Кровотечения во время беременности и в родах – одна из главных причин материнской смертности в мире.

По данным ВОЗ, они входят в «большую пятерку» причин материнской смертности, состоящую также из: сепсиса, эклампсии, клинически узкого таза и «опасного аборта».

Кровопотери, связанные с беременностью, могут возникать у женщин во всех триместрах беременности, в первом и послеродовом периодах родов, в раннем и позднем послеродовом периодах.

Под акушерскими кровотечениями подразумевают, как правило, кровотечение в III триместре беременности, в родах и в раннем послеродовом периодах. Нередко послеродовое кровотечение обусловлено ятрогенными факторами, связанными с «акушерской агрессией» в процессе родов: немотивированная индукция и стимуляция родовой деятельности, использование метода Кристеллера, способствующего травматизму, амниотомии при «незрелой» шейки матки, что повышает частоту кесарева сечения (КС).

В последние годы удалось добиться снижения смертности от массивных акушерских кровотечений за счет внедрения новых методов остановки кровотечений и возмещения кровопотери: трансфузии донорской свежезамороженной плазмы (СЗП), аутоплазмодонорства, интраоперационной реинфузии отмытых аутоэритроцитов, применения рекомбинантного активированного фактора свертывания VIIa.

Анализ летальности при кровотечениях показал, что основными ее причинами являются:

• Несвоевременный гемостаз;
• Неправильная оценка кровопотери;
• Неадекватная инфузионно-трансфузионная терапия;
• Необоснованные этапности мероприятий по остановке кровотечения.

Причины послеродовых кровотечений
Причины послеродовых кровотечений распределяются следующим образом:

• Гипотонические кровотечения;
• Кровотечения, обусловленные травмами матки и родовых путей;
• Коагулопатические кровотечения.

Каждой основной причине кровотечения соответствуют определенные этиологические факторы и факторы риска

 Причины послеродовых кровотечений
Нарушение сократительной функции матки
Перерастяжение матки - многоводие.
- многоплодие.
- крупный плод
«Истощение» сократительной способности миометрия - быстрые роды
- затяжные роды
- высокий паритет (более 5 родов)
Инфекция - хлориоамнионит.
- лихорадка в родах.
- хроническая вирусно-бактериальная инфекция

Анатомические /функциональные особенности матки - порок развития матки.
- миома матки.
- предлежание плаценты.
- оперированная матка
Задержка частей последа - дефект последа
- гипотония матки
-частичное плотное прикрепление плаценты
- частичное вращение плаценты
Задержка сгустков крови в полости матки - гипотония матки
- гематометра

Травмы родовых путей

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности - быстрые роды.
- оперативные вагинальные роды.
- крупный плод
Травматический разрыв матки во время КС - неправильное положение плода.
- низкое расположение предлежащей части
Разрыв матки - оперированная матка.
- несоответствие размеров плода и таза матери
Выворот матки - высокий паритет.
- расположение плаценты в дне матки (тракция за пуповину)

Нарушение коагуляции

Врожденные заболевания крови (гемофилия А, болезнь Виллебранда) -наследственные коагулопатии.
- заболевание печени
Приобретенные заболевания крови при беременности: идеопатическая тромбоцитопения при ДВС-синдроме - Гестоз.
- HELP- синдром.
- Антенатальная гибель плода.
- Тяжелая инфекция.
- Эмболия околоплодными водами

Лечение антикоагулянтами и препаратами, влияющими на тромбоциты

 - ятрогенная гипокоагуляция

Выделение основных причин маточного кровотечения в большой мере условно, т.к. нередко они бывают комбинированными. Например, гипотоническое маточное кровотечение ведет к нарушению гемостаза; кровотечения, обусловленные первичным нарушением гемостаза различной этиологии, сочетаются с гипотонией матки.

Понятие «Массивная кровопотеря»

В последние годы большинство авторов выделяют понятие «массивная кровопотеря» в связи со следующими причинами:

• Массивные кровотечения имеют иные этиологические причины;
• Массивные кровотечения практически всегда сопровождаются шоком и нарушениями в системе гемокоагуляции;
• Именно массивные кровотечения – причина материнской смертности.

Кровопотерю в родах до 500 мл (менее 0,5% от массы тела) принято считать физиологической; 800-1000 мл (1,1-1,5% от массы тела)- патологической, более 1000мл (более 1,5% от массы тела)- массивной.

В то же время в клинической практике иногда достаточно сложно провести дифференцировку между физиологической и обычной, обычной и массивной кровопотерей. Попытки очертить границы с помощью определения условных нормативов (до 400мл, выше 1500 мл и т.д.) едва ли правильны, потому что организм беременной, роженицы или родильницы в зависимости от ситуации по-разному реагирует на потерю крови. Именно поэтому при оценке кровопотери в акушерской практике приходится учитывать не только показатели массы тела и роста, но и исходные запасы железа, белка плазмы, показатели красной крови, степень гиповолемии и др. следовательно, нет ничего удивительного в том, что граница между кровопотерей физиологической и неиассивной может лежать в пределах 250-600 мл (в среднем 400 мл, или 0,5% массы тела, или 10% ОЦК), а граница между кровопотерей немассивной и массивной может варьировать еще шире: от 1000 до 1800 мл (в среднем 1500 мл, или 2% массы тела, или 30% ОЦК). Кроме того, крайне важен темп кровопотери, особенно опасны ситуации, когда он превышает 150мл/мин.
В структуре немассивных кровопотерь ведущее место традиционно занимает гипотония матки. Примерно 70% всех кровотечений в акушерстве относится к послеродовым гипотоническим кровотечениям, 20% обусловлены отслойкой плаценты, разрывом матки, повреждением родовых путей, 10% приходится на долю вращения плаценты и нарушения ее отделения и только 1%- на коагулопатию.
В структуре массивных кровотечений картина совершенно иная. Массивные кровотечения обусловлены рядом причин и их комбинацией. Но всегда в комплексе причин есть либо исходная, либо возникшая вследствие массивной кровопотери патология гемостаза – коагулопатия. В случаях потери 10-25% ОЦК в свертывающей системе (как артериальной, так и венозной крови) наблюдаются сдвиги в сторону гиперкоагуляции. При более массивных кровопотерях меньшего объема. Однако ДВС может возникнуть и при кровопотерях меньшего объема. Это зависит от скорости удаления крови и исходного состояния организма беременной (сопутствующие воспалительные и экстрагенитальные заболевания, преэклампсия и др.).

Эффективность терапии кровотечений

Эффективность терапии кровотечений во многом зависит от слаженности работы персонала, быстродействующего в следующих направлениях:
• Мобилизация свободного медицинского персонала, постоянный контроль за пациенткой, вызов на помощь акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога-реаниматолога, лаборанта, сосудистого хирурга;
• Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, ШИ, температура, частота дыхания);
• Транспортировка пациентки: в зависимости от тяжести состояния определяют, где будет оказываться помощь (малая или большая операционная);
• Катетеризация одной или двух периферических вен (NN 14-16G) для ИТТ, введения утеротоников;
• Катетеризация мочевого пузыря (мочевой пузырь должен быть пустым);
• Определение группы крови и резус-принадлежности: должны быть обязательно определены при поступлении в медицинское учреждение, проведен забор крови для анализа на совместимость, для проведения теста по Lee-White, Е.П. Иванову, для определения показателей гемостаза;
• Доставка препаратов крови (в соответствии с группой и резус-принадлежностью).

Источник информации: Справочник фельдшера и акушерки №1 январь 2016 год.