Грипп – острое инфекционное заболевание с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется острым началом, выраженной интоксикацией и поражением дыхательных путей.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире гриппом болеем каждый 5-й ребенок и 5-10-й взрослый. Сезонные эпидемии возникают ежегодно в осенне-зимний период.

Основной источник инфекции – больной человек, эпидемическая опасность которого коррелирует с выраженностью катаральных симптомов. Восприимчивость людей к вирусам гриппа абсолютная. Наиболее высокие показатели заболеваемости в периоды эпидемических подъёмов приходятся на детей и взрослых лиц молодого возраста. К факторам высокого риска развития заболевания относятся: младенческий возраст (новорожденные), детский возраст младше 2 лет. Кроме того, в группу риска входят беременные женщины, лица с хронической патологией органов дыхания, включая бронхиальную астму, хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, лица с нарушением обмена (сахарный диабет, ожирение), патологией почек, заболеваниями органов кроветворения, иммуносупрессией, вызванной в т. ч. лекарственными средствами или ВИЧ, лица старше 65 лет, а также лица (дети и подростки), получающие длительную терапию аспирином ряда заболеваний.

Первые признаки гриппа

 Заболевание начинается остро, часто сопровождается ознобом. Для гриппа характерно очень быстрое развитие клинических симптомов. Температура тела достигает максимальных значений (39-40°) уже впервые 24-36 часов. Появляется головная боль, которая локализуется преимущественно в лобно-височной области, боль при движении глазных яблок, светобоязнь, боль в мышцах и суставах, нередко возникает тошнота или рвота, может снижаться артериальное давление. Сухой болезненный кашель, заложенность носа появляются, как правило, через несколько часов от начала болезни. Явления ринита обычно не выражены, чаще отмечается заложенность носа кашель в начале заболевания сухой, позже становится влажным с выделением слизистой мокроты. Типичными для гриппа является развитие трахеита, сопровождающееся болезненным кашлем в области грудины.

Поражение нервной системы при гриппе связано с токсическим действием вируса, вызывающим функциональные расстройства, серозный менингит и менингоэнцефалит. Необходимо помнить, что поражение нервной системы чаще развивается на 3-5-й день болезни: появляются сильная головная боль, рвота, судороги, изменение сознания.

По выраженности интоксикации и нарастанию клинических симптомов грипп превосходит все другие респираторные вирусные заболевания. Образно говоря, инфекция при гриппе распространяется, словно пожар в прериях.

Если у вас появились перечисленные выше симптомы, необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью, т.к. грипп – серьезное заболевание, часто вызывающее осложнения, опасные для жизни.

Срочно (!) обращайтесь к врачу, если у вас появились:

● высокая температура;

● одышка, затрудненное дыхание или боль в груди;

● синюшность губ;

● примесь крови в мокроте;

● рвота и жидкий стул;

● головокружение;

● затруднение при мочеиспускании.

Почему надо лечить грипп в первые часы заболевания?

 Основной стратегией при лечении гриппа является ранняя противовирусная терапия: чем раньше будет начат прием противовирусных препаратов, тем меньше риск развития тяжелых форм заболевания и осложнений, которые при гриппе могут присоединяться уже в первые сутки болезни. Ранний приём эффективных противовирусных препаратов (в первые 48 часов клинических проявлений болезни) предотвращает распространение инфекции. Продолжительность лихорадки более 5 суток может свидетельствовать о присоединении осложнений.

Профилактические мероприятия при гриппе подразделяются на неспецифические и специфические. Большое значение имеет изоляция больных, ношение масок, ограничение посещения мест массового скопления людей, в т. ч. поликлиник и аптек. (Больной гриппом должен получать врачебную помощь на дому!).

Неспецифическая профилактика включает приём поливитаминных препаратов и общеукрепляющих средств.

Вакцинопрофилактика – наиболее эффективная мера, способная обеспечить предупреждение гриппозной инфекции, ограничить ее распространение в обществе и снизить риск развития осложнений.

Современные вакцины инактивированные, субъединичные, не содержат «живой» вирус и относятся к наиболее безопасным и эффективным. Вакцина стимулирует образование в организме человека антител против вируса гриппа. Рекомендуется повторное введение вакцин, соответствующих по антигенной структуре циркулирующим в эпидемическом сезоне штаммам. Весь спектр гриппозных вакцин прошел регистрацию в России и разрешен к применению. Однако к вакцинации существуют и противопоказания. В частности, это острые инфекционные заболевания, аллергические заболевания в анамнезе, анафилактическая реакция на яичный белок. Поэтому перед вакцинацией обязателен осмотр врача.

Лечение

Для лечения гриппа используются химиопрепараты, обладающие прямым противовирусным действием, оказывающие действие на вирус и подавляющие ранние этапы развития гриппозной инфекции. Эти препараты оказывают максимальный клинический эффект при приеме их в течение первых 48 часов от начала заболевания: уменьшают продолжительность лихорадки, интоксикации, катаральных симптомов и снижают частоту осложнений, а также уменьшают риск смерти, особенно в группах повышенного риска.

Беременные женщины подвергаются большому риску развития осложненного и тяжелого лечения гриппозной инфекции. Поэтому они должны обратиться за лечебной помощью в первые часы заболевания, т.к. лечение должно быть начато незамедлительно. Беременность нельзя считать противопоказанием к использованию противовирусных препаратов. В настоящее время существуют безопасные лекарственные средства, которые назначают на ранних этапах гриппозной инфекции.

Жаропонижающие средства при гриппе необходимо применять с большой осторожностью. Не следует стремиться снижать температуру, повышение которой является своего рода защитной реакцией организма в ответ на воздействие вируса. Аспирин при гриппе использовать не рекомендуется, он категорически противопоказан детям и подросткам из-за развития тяжелого поражения нервной системы и печени. Допускается прием парацетамола при подъёме температуры выше 38,5°С.

Правильным решением каждого заболевшего будет немедленное обращение к врачу.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА ГРИППА 

Системы лечения и профилактики гриппа для взрослых

1.  Лечение взрослых, больных легкими, неосложненными формами гриппа и экстренная профилактика (один из перечисленных химиопрепаратов).

1.1.

или

1.2.  Рекомбинантный альфа-2b интерферон (Виферон (R)):

500 000 МЕ 2 раза в день с интервалом 12 ч в течение 5 дней.

1.3.  Симптоматическое лечение при легком течении гриппа, как правило, не требуется.

2. Лечение взрослых, больных среднетяжелыми, неосложненными формами гриппа (один из перечисленных химиопрепаратов):

2.2. Симптоматические средства по показаниям.

3. Лечение взрослых больных тяжелыми и осложненными формами гриппа (один из перечисленных химиопрепаратов)

3.2. Патогенетическая и симптоматическая терапия (антибактериальные средства, поддержание проходимости дыхательных путей, улучшение мукоцилиарного клиренса, нормализация транспорта кислорода (адекватная респираторная поддержка), оптимизация сердечного выброса и гематокрита, снижение нагрузки на аппарат дыхания (НВЛ, ИВЛ), антиоксидантная и цитопротекторная терапия (N-ацетилцистеин), коррекция гемодинамических и органных нарушений) = по показаниям.

Применение противовирусных препаратов у женщин в период

беременности и в послеродовой период при лечении гриппа

1.  В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении гриппа.

2.  В соответствии с рекомендациями ВОЗ лечение беременных женщин противовирусными препаратами (осельтамивиром и занамивиром) следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов.

3.  Противовирусные препараты следует назначать беременным в любые сроки заболевания. Однако максимальный терапевтический эффект достигается при приеме противовирусных препаратов в первые 48 часов клинических проявлений болезни.

4.  Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки, удваивая дозу и увеличивая продолжительность курса.

5.  При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам вопрос о продолжении грудного вскармливания решается индивидуально, с учетом тяжести состояния матери.

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовой период

при лечении гриппа

6. Следует отметить, что осельтамивир и занамивир – это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории С, которая указывает на то, что не были проведены какие-либо клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т. к. возможные преимущества от ее применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечен

Показания для госпитализации для больных с высоким риском

тяжелого и осложненного течения гриппа 

 В госпитализации нуждаются больные с высоким риском тяжелого и осложненного течения гриппа:

● младенцы и дети младшего возраста, особенно дети, младше 2 лет;

● беременные женщины;

● лица любого возраста с хронической болезнью легких (астма, ХОБЛ);

● лица любого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (например, с застойной сердечной недостаточностью);

● лица с нарушениями обмена веществ (например, с диабетом);

● лица с хроническими заболеваниями почек, хроническими заболеваниями печени, с определенными неврологическими состояниями (включая нейромышечные, нейрокогнитивные нарушения, эпилепсию), гемоглобинопатиями или иммунодефицитами либо по причине первичных иммунодефицитов, таких как ВИЧ-инфекция, либо в связи с вторичными состояниями, такими как прием лекарств, подавляющих иммунитет, или наличие злокачественных образований;

● дети, получающие лечение аспирином по поводу хронических заболеваний;

● лица в возрасте 65 лет и старше;

● лица с морбидным ожирением.

Организация лечения больных тяжелыми формами гриппа

(диагностические и лечебные алгоритмы)

 Осложненные формы гриппа регистрируются на разных стадиях эпидемического процесса заболеваемости гриппом, в т. ч. при сезонном подъёме заболеваемости, а также в период эпидемии и пандемии, когда число больных с тяжелыми формами болезни значительно возрастает.

Группами риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются больные с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарным диабетом, онкологическими заболеваниями, а также дети в возрасте до пяти лет и беременные женщины.

Критериями тяжести заболевания являются выраженность, общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

Клинические проявления тяжелых форм гриппа

В первые дни заболевания больные предъявляют жалобы на интенсивную головную и ретробульбарную боль, а также фотофобию, интенсивность их проявлений нарастает при движении глазных яблок. В патологический процесс может вовлекаться центральная нервная система, что характеризуется определенным полиморфизмом: клиническая картина асептического менингита, энцефалита и синдрома Guillain – Barre. Картина неврологических симптомов при осложненном течении гриппа может дополняться признаками миозита и рабдомиолиза. Эти проявления чаще встречаются у детей. Превалируют признаками миалгии, в то время как истинный миозит встречается крайне редко. Боли локализуются чаще всего в ногах и поясничной области. У таких больных необходимо исследовать сыворотку крови на креатининфосфокиназу, концентрация которой резко возрастает с развитием миозита. Миоглобунурия является биохимическим маркером рабдомиолиза и свидетельствует о присоединении почечной недостаточности.

Наиболее грозным осложнением при гриппе является развитие пневмонии. В зависимости от характера возбудителя выделяют первичную (гриппозную), вторичную (как привило, бактериальную) и смешанную (вирусно-бактериальную) пневмонии.

Под первичной пневмонией понимается прямое вовлечение легких в патологический процесс, вызванный вирусом гриппа. Подобного рода пневмония всегда протекает тяжело, о чем могут свидетельствовать признаки острой дыхательной недостаточности: число дыхательных экскурсий превышает 30 и более в одну минуту, в акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура грудной клетки и брюшного пресса, сатурация кислорода ниже 90%. Кашель, как правило, носит непродуктивный характер, его появление усугубляет тягостное чувство одышки, нарастает цианоз. Аускультация легких выявляет характерные хрипы, которые по своей характеристике напоминают крепитирующие: на высоте вдоха выслушиваются влажные хрипы преимущественно в базальных отделах легких.

 Вторичная пневмония носит бактериальный характер и встречается у значительной части больных, которые перенесли грипп. Более 25% больным проводится лечение в связи с развитием вторичной бактериальной пневмонии. Вирус гриппа поражает эпителиальные клетки трахеи и бронхов, что способствует адгезии микроорганизмов и последующей их инвазии в дыхательные пути. Пневмония развивается в конце первой – начале второй недели после появления симптомов гриппа. Наиболее частыми возбудителями пневмонии являются Stpeptococcus pneumonia (48%); Stpeptococcus aureus (19%), часто встречаются штаммы, которые резистентны к метициллину. Третье место среди патогенов, вызывающих развитие пневмонии, занимает Haemophilus influenza.

Характерной особенностью в развитии вторичной бактериальной пневмонии у больных, переносящих грипп, является усиление кашля: нарастает его продолжительность, он становится мучительным для больного, нарастают общие интоксикационные проявления (повышается температура тела, возрастает потоотделение, снижается аппетит). Больной может жаловаться на боль в грудной клетке, связанную с актом дыхания. Мокрота приобретает гнойный характер, при рентгенологическом исследовании выявляются пневмонические очаги. Пневмония у больных, перенесших грипп, протекает тяжело, она приобретает затяжной характер, период выздоровления затягивается до двух-трёх месяцев. Особенно тяжело протекает пневмония, возбудителем которой являются метициллин-резистентные штаммы золотистого стафилококка. Клиническая практика свидетельствует, что подобного рода пневмония часто осложняется развитием абсцессов легкого.

Третий тип относят к вирусно-бактериальным пневмониям. В мокроте таких больных обнаруживают как вирусы, так и бактерии. В клинической картине отмечается прогредиентное течение гриппа. Температура тела не нормализуется, сохраняются и другие признаки вирусной интоксикации, и в то же время присоединяется влажный кашель, больной начинает отделять мокроту гнойного характера, иногда она носит кровянистый характер. При аускультации легких выслушиваются как сухие рассеянные хрипы, так и влажные. Рентгенологическое исследование грудной клетки в подобной ситуации выявляет консолидирующие пневмонические очаги.

Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита. Эпидемии и пандемии гриппа сопровождались в последующем постэпидемическом периоде ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями.

Жизнеугрожающие признаки при тяжелой форме гриппа связаны с поражением легких. Неэффективный и непродуктивный кашель, цианоз слизистых и кожных покровов, одышка, превышающая 30 экскурсий в минуту, снижение сатурации кислорода (кислородный пульс) ниже 90% свидетельствуют о развитии острой дыхательной недостаточности.

Алгоритм лечения тяжелых форм гриппа

Стратегия ведения больных гриппом направлена на минимизацию числа больных с тяжелым, осложненным течением. Поэтому так важно раннее выявление болезни, раннее назначение лекарственных препаратов с доказанной противовирусной активностью и ранняя оценка эффективности проводимой терапии. Опыт Института пульмонологии по применению противовирусных препаратов свидетельствует о следующем: осельтамивир при тяжелом течении гриппа назначают в дозе 150 г. два раза в сутки. Ингавирин (R) – в дозе 90 мг, эффективность оценивается в ближайшие 4-6 ч. Если в этот период не произошло снижения температуры и уменьшения общих интоксикационных проявлений, то назначается повторная доза. То есть, проводится режим индивидуального титрования дозы, таким образом, суточная доза Ингавирина (R) может составить до 3-4 капсул в день. Если в течение 24 час. не удалось добиться изменения самочувствия больных, необходимо провести ревизию диагноза и возможно назначение двойной антивирусной терапии. Ингавирин (R) (180 мг в сутки) + Тамифлю (R) (150-300 мг в сутки).

Необходима особая организация всего лечебного процесса, которая исходит из того, что больной является источником распространения вирусной инфекции и нуждается в госпитализации. Больных гриппом, у которых выявляются признаки угрозы жизни, следует помещать в блок интенсивной терапии, персонал которого должен быть специально подготовлен к оказанию квалифицированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, умению проводить легочно-сердечную реанимацию, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наряду с назначением противовирусных препаратов больным с тяжелой формой гриппа при развитии первичной бактериальной или вирусно-бактериальной пневмонии должна быть обеспечена адекватная респираторная поддержка.